"El tucatinib retrasa la progresión de las metástasis cerebrales en el cáncer de mama HER2 positivo, según el ensayo BRIDGET"

Un ensayo clínico nacional ha dado a las pacientes con una de las complicaciones más temidas del cáncer de mama un número genuinamente mejor al que aferrarse. En el ensayo BRIDGET, de fase 2, añadir el fármaco tucatinib al tratamiento estándar retrasó sustancialmente la progresión de las metástasis cerebrales en personas con cáncer de mama HER2 positivo, según informaron los investigadores el 26 de octubre en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica, en Madrid. El ensayo fue dirigido por la investigadora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke Carey Anders, junto con Sarah Sammons, de la Universidad de Maryland, en nombre de la Hoosier Cancer Research Network.

Las metástasis cerebrales son el punto en que el cáncer de mama HER2 positivo se vuelve más difícil de tratar, y no solo porque la enfermedad haya llegado a un órgano nuevo. El cerebro está protegido por la barrera hematoencefálica, un filtro que mantiene fuera a la mayoría de los fármacos junto con todo lo demás que está diseñado para excluir. Históricamente, las pacientes cuya primera metástasis cerebral se trataba con radiocirugía más terapia sistémica estándar pasaban unos seis meses o menos antes de que el cáncer en el cerebro empeorara. Ese horizonte de seis meses lo condicionaba todo: la frecuencia de las exploraciones, la forma en que los médicos hablaban con las familias y cuánto del tiempo restante de una paciente se pasaba esperando la siguiente mala exploración.

El tucatinib interesa precisamente porque supera ese filtro. Es un fármaco dirigido a HER2 que atraviesa la barrera hematoencefálica y ya está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos para el cáncer de mama HER2 positivo avanzado o metastásico. BRIDGET lo probó antes en el curso de la enfermedad cerebral de lo que se usa habitualmente: pacientes que habían desarrollado recientemente una primera o segunda metástasis cerebral, mientras su cáncer fuera del cerebro permanecía bajo control, recibieron radiocirugía, con o sin cirugía para extirpar la lesión, y después tucatinib añadido a la terapia estándar dirigida a HER2, ya fuera trastuzumab y pertuzumab o T-DM1. Se inscribieron 47 pacientes en ocho centros, incluido Duke.

Esos números merecen una lectura cuidadosa, y los propios investigadores la invitan. Se trata de un ensayo de fase 2 con 47 pacientes, y la comparación es con resultados históricos y no con un grupo control aleatorizado dentro del mismo estudio, así que la magnitud del beneficio aún no está determinada como lo estaría en un gran ensayo de fase 3. Lo que es más difícil de descartar es la forma del resultado: con casi veinte meses de seguimiento, más de la mitad de las pacientes seguían sin empeoramiento en el cerebro, y todas menos una seguían vivas. Para una población cuya expectativa histórica se medía en meses, eso no es un cambio marginal.

La parte más trascendente de la historia puede ser lo que ocurra después, y con qué rapidez. Anders y Sammons se están dirigiendo a la National Comprehensive Cancer Network para solicitar cambios en las guías que reflejen estos hallazgos, y el argumento de Anders a favor de la rapidez es práctico: el tucatinib ya está disponible en las clínicas, así que un cambio en las guías podría modificar el tratamiento estándar con bastante inmediatez, sin esperar una nueva aprobación. Esa es una posición inusual para un ensayo oncológico. Normalmente, la brecha entre un resultado prometedor y una prescripción modificada se mide en años de revisión regulatoria; aquí el fármaco ya está en el estante, y la cuestión es si el manual de reglas de la profesión alcanza a la evidencia.

Hay una lección más amplia escondida en este ensayo, sobre de dónde viene ahora el progreso en el tratamiento del cáncer. La última década de terapia del cáncer de mama HER2 positivo ha sido una historia de fármacos cada vez más potentes dirigidos al cuerpo; el cerebro seguía siendo la excepción, protegido por la biología de los mismos tratamientos que funcionaban en otros lugares. La contribución de BRIDGET no es una molécula nueva, sino un momento nuevo: usar un fármaco que penetra en el cerebro ante el primer signo de enfermedad cerebral, mientras el resto del cáncer sigue controlado, en lugar de reservarlo para más adelante. Si las guías lo siguen, el tratamiento estándar de una metástasis cerebral recién diagnosticada podría cambiar no porque se haya inventado un fármaco, sino porque uno existente se colocó al frente de la fila. Ese es el tipo de reordenación silenciosa que las pacientes realmente sienten, en exploraciones que siguen limpias un poco más de tiempo y en meses que ya no se cuentan hacia atrás desde seis.