"Le tucatinib retarde la progression des métastases cérébrales du cancer du sein HER2 positif, selon l'essai BRIDGET"

Un essai clinique national vient de donner aux patientes atteintes de l'une des complications les plus redoutées du cancer du sein un chiffre réellement meilleur auquel se raccrocher. Dans l'essai BRIDGET, de phase 2, l'ajout du tucatinib au traitement standard a retardé de manière substantielle la progression des métastases cérébrales chez des personnes atteintes d'un cancer du sein HER2 positif, ont rapporté les chercheurs le 26 octobre au congrès de la Société européenne d'oncologie médicale, à Madrid. L'essai était dirigé par Carey Anders, chercheuse à la faculté de médecine de l'université Duke, avec Sarah Sammons, de l'université du Maryland, pour le compte du Hoosier Cancer Research Network.

Les métastases cérébrales sont le moment où le cancer du sein HER2 positif devient le plus difficile à traiter, et pas seulement parce que la maladie a atteint un nouvel organe. Le cerveau est protégé par la barrière hémato-encéphalique, un filtre qui tient la plupart des médicaments à l'écart, avec tout le reste qu'il est censé exclure. Historiquement, les patientes dont la première métastase cérébrale était traitée par radiochirurgie plus thérapie systémique standard passaient environ six mois ou moins avant que le cancer dans le cerveau ne s'aggrave. Cet horizon de six mois conditionnait tout : la fréquence des examens, la façon dont les médecins parlaient aux familles, et la part du temps restant d'une patiente passée à attendre le prochain mauvais examen.

Le tucatinib est intéressant précisément parce qu'il franchit ce filtre. C'est un médicament ciblant HER2 qui traverse la barrière hémato-encéphalique, et il est déjà approuvé par la Food and Drug Administration américaine pour le cancer du sein HER2 positif avancé ou métastatique. BRIDGET l'a testé plus tôt dans l'évolution de la maladie cérébrale qu'il n'est normalement utilisé : des patientes ayant récemment développé une première ou une deuxième métastase cérébrale, alors que leur cancer en dehors du cerveau restait sous contrôle, ont reçu une radiochirurgie, avec ou sans chirurgie pour retirer la lésion, puis du tucatinib en plus du traitement standard ciblant HER2, soit le trastuzumab et le pertuzumab, soit le T-DM1. Quarante-sept patientes ont été recrutées dans huit centres, dont Duke.

Ces chiffres méritent une lecture prudente, et les chercheurs eux-mêmes y invitent. Il s'agit d'un essai de phase 2 portant sur 47 patientes, et la comparaison porte sur des résultats historiques plutôt que sur un groupe témoin randomisé au sein de la même étude, de sorte que l'ampleur du bénéfice n'est pas encore établie comme elle le serait dans un grand essai de phase 3. Ce qui est plus difficile à écarter, c'est la forme du résultat : après près de vingt mois de suivi, plus de la moitié des patientes n'avaient toujours pas d'aggravation cérébrale, et toutes sauf une étaient encore en vie. Pour une population dont l'espérance historique se mesurait en mois, ce n'est pas un changement marginal.

La partie la plus lourde de conséquences de cette histoire pourrait être ce qui va se passer ensuite, et à quelle vitesse. Anders et Sammons s'adressent au National Comprehensive Cancer Network pour demander des modifications des recommandations reflétant ces résultats, et l'argument d'Anders en faveur de la rapidité est pratique : le tucatinib est déjà disponible en clinique, de sorte qu'un changement de recommandation pourrait modifier le traitement standard assez immédiatement, sans attendre une nouvelle approbation. C'est une position inhabituelle pour un essai en cancérologie. Habituellement, l'écart entre un résultat prometteur et une prescription modifiée se mesure en années d'examen réglementaire ; ici, le médicament est déjà disponible, et la question est de savoir si le recueil de règles de la profession rattrapera les données.

Une leçon plus large se cache dans cet essai, sur l'origine actuelle des progrès dans le traitement du cancer. La dernière décennie de thérapie du cancer du sein HER2 positif a été l'histoire de médicaments toujours plus puissants dirigés contre le corps ; le cerveau restait l'exception, protégé par la biologie des traitements mêmes qui fonctionnaient ailleurs. L'apport de BRIDGET n'est pas une nouvelle molécule, mais un nouveau moment : utiliser un médicament qui pénètre dans le cerveau dès le premier signe de maladie cérébrale, alors que le reste du cancer est encore contrôlé, plutôt que de le réserver pour plus tard. Si les recommandations suivent, le traitement standard d'une métastase cérébrale nouvellement diagnostiquée pourrait changer non parce qu'un médicament a été inventé, mais parce qu'un médicament existant a été placé en tête de file. C'est le genre de réorganisation discrète que les patientes ressentent réellement, dans des examens qui restent normaux un peu plus longtemps, et dans des mois qui ne sont plus comptés à rebours à partir de six.