Trastuzumab rezetecán en cáncer de mama HER2-low: 16 meses sin progresión y un 84% de efectos adversos graves

Un nuevo fármaco acaba de lograr uno de los resultados más sólidos jamás vistos en el cáncer de mama avanzado HER2-low, y la pregunta más difícil que plantea no tiene nada que ver con si funciona. En el ensayo de fase 3 HORIZON-Breast06, publicado en JAMA el 23 de octubre y presentado en el congreso ESMO 2026 en Madrid, el trastuzumab rezetecán mantuvo el cáncer sin progresar durante una mediana de 16,4 meses, frente a 6,8 meses con la quimioterapia elegida por el médico. Los tumores se redujeron en el 75,5% de las pacientes tratadas con el fármaco, frente al 41,2% con quimioterapia. El riesgo de progresión o muerte cayó un 73%.

HER2-low es una categoría que apenas existía hace unos años. Son tumores con niveles bajos de la proteína HER2: demasiado poco para calificar como HER2-positivos, que es para lo que se diseñaron los fármacos dirigidos clásicos. Aproximadamente la mitad de todos los cánceres de mama entran en este grupo, y hasta hace poco sus pacientes simplemente recibían quimioterapia, porque no existía ninguna terapia dirigida diseñada para ellas. Eso cambió cuando los conjugados anticuerpo-fármaco —un anticuerpo que lleva la quimioterapia directamente dentro de la célula cancerosa— demostraron que podían funcionar con niveles bajos de HER2. El trastuzumab rezetecán, desarrollado por la china Hengrui Pharma con el código SHR-A1811 y vendido en China como Aiweida, es el miembro más reciente de esa clase en superar un ensayo de fase 3.

El ensayo en sí fue directo y difícil de rebatir: 551 mujeres con cáncer de mama HER2-low irresecable o metastásico, aleatorizadas uno a uno en 73 hospitales de China, el fármaco frente a la quimioterapia que su médico habría elegido en cualquier caso. Cumplió sus dos objetivos principales. Entre las pacientes que nunca habían recibido quimioterapia para la enfermedad metastásica, la diferencia fue casi idéntica: 16,6 meses frente a 6,8. A los doce meses, el 65,2% de las pacientes tratadas con el fármaco seguían sin progresión, frente al 18,9% con quimioterapia. Las respuestas duraron una mediana de 15 meses, frente a 6,8.

Pero los números que decidirán el destino de este fármaco son los que están debajo del titular. Los efectos adversos graves relacionados con el tratamiento —de grado 3 o superior— afectaron al 84,1% de las pacientes tratadas con trastuzumab rezetecán, frente al 67,9% con quimioterapia, y más de la mitad de las pacientes tratadas con el fármaco necesitaron al menos una reducción de dosis para tolerarlo. La enfermedad pulmonar intersticial, la complicación más temida de toda esta clase de fármacos, apareció en el 2,5% de las pacientes. Y los datos de supervivencia aún no están maduros: en el momento del corte de datos, había fallecido el 23,8% de las pacientes tratadas con el fármaco frente al 28,1% con quimioterapia, con una supervivencia estimada a doce meses del 90,6% frente al 81,4%: alentador, pero un análisis descriptivo, no un veredicto.

También hay una comparación que nadie debería hacer, y que todo el mundo hará. El fármaco establecido en este espacio, el trastuzumab deruxtecán —Enhertu—, logró 13,2 meses frente a 8,1 con quimioterapia en su propio ensayo de fase 3, un cociente de riesgo de 0,62. Sobre el papel, el nuevo fármaco parece mucho mejor. Pero los dos fármacos nunca se han comparado directamente, y el ensayo de Enhertu se hizo contra un brazo de control más fuerte: sus pacientes de quimioterapia duraron 8,1 meses sin progresión, frente a 6,8 aquí. Un brazo de control más débil infla la ventaja aparente, así que la lectura honesta es que ambos fármacos funcionan bien y nadie sabe cuál funciona mejor. En el mismo congreso ESMO, un segundo conjugado anticuerpo-fármaco chino, el TQB2102, publicó cifras casi idénticas —16,4 meses frente a 5,5, cociente de riesgo de 0,29—, lo que sugiere que la cifra de 16,4 meses dice tanto sobre las poblaciones de los ensayos como sobre cualquiera de los dos fármacos.

Lo que viene ahora es una cuestión regulatoria, y las piezas ya se están moviendo. El trastuzumab rezetecán está aprobado en China para el cáncer de pulmón con mutación HER2 y el cáncer colorrectal HER2-positivo, y Hengrui logró que la Administración Nacional de Productos Médicos de China aceptara una indicación para el cáncer de mama en septiembre de 2025, con revisión prioritaria. En septiembre de ese año también licenció los derechos del fármaco fuera de China a Glenmark, pero se quedó expresamente con Estados Unidos, Canadá, Europa y Japón, que no es lo que hace una empresa que planea quedarse como actor nacional. Mi juicio es que el regulador chino aprobará la indicación HER2-low antes de finales de 2027, pero es una decisión mucho más ajustada de lo que sugieren las cifras de eficacia: los datos de supervivencia son inmaduros, la factura de toxicidad es alta y Enhertu ya atiende a esta misma población en China, así que el regulador puede permitirse pedir más. La historia mayor es lo que significa para el campo que dos conjugados anticuerpo-fármaco chinos publiquen resultados de 16,4 meses en la misma semana. El espacio HER2-low está a punto de saturarse, y cuando un espacio se satura los precios bajan, el acceso se amplía y la pregunta deja de ser si estos fármacos funcionan para pasar a ser quién puede recibirlos.