Trastuzumab rezetecan dans le cancer du sein HER2-low : 16 mois sans progression, 84 % d'effets secondaires graves

Un nouveau médicament vient d'obtenir l'un des résultats les plus solides jamais observés dans le cancer du sein avancé HER2-low — et la question la plus difficile qu'il soulève n'a rien à voir avec son efficacité. Dans l'essai de phase 3 HORIZON-Breast06, publié dans le JAMA le 23 octobre et présenté au congrès ESMO 2026 à Madrid, le trastuzumab rezetecan a empêché le cancer de progresser pendant une médiane de 16,4 mois, contre 6,8 mois avec la chimiothérapie choisie par le médecin. Les tumeurs ont rétréci chez 75,5 % des patientes traitées, contre 41,2 % sous chimiothérapie. Le risque de progression ou de décès a chuté de 73 %.

HER2-low est une catégorie qui existait à peine il y a quelques années. Ce sont des tumeurs avec de faibles niveaux de la protéine HER2 — trop peu pour être qualifiées de HER2-positives, ce pour quoi les médicaments ciblés classiques ont été conçus. Environ la moitié de tous les cancers du sein entrent dans ce groupe, et jusqu'à récemment, ces patientes recevaient simplement une chimiothérapie, parce qu'aucune thérapie ciblée n'avait été conçue pour elles. Cela a changé quand les conjugués anticorps-médicament — un anticorps qui transporte la chimiothérapie directement dans la cellule cancéreuse — ont prouvé qu'ils pouvaient fonctionner à de faibles niveaux de HER2. Le trastuzumab rezetecan, développé par le chinois Hengrui Pharma sous le code SHR-A1811 et vendu en Chine sous le nom d'Aiweida, est le membre le plus récent de cette classe à réussir un essai de phase 3.

L'essai lui-même était direct et difficile à contester : 551 femmes atteintes d'un cancer du sein HER2-low non résécable ou métastatique, randomisées une pour une dans 73 hôpitaux en Chine, le médicament contre la chimiothérapie que leur médecin aurait choisie de toute façon. Il a atteint ses deux critères principaux. Chez les patientes n'ayant jamais reçu de chimiothérapie pour la maladie métastatique, l'écart était presque identique — 16,6 mois contre 6,8. À douze mois, 65,2 % des patientes traitées étaient toujours sans progression, contre 18,9 % sous chimiothérapie. Les réponses ont duré une médiane de 15 mois, contre 6,8.

Mais les chiffres qui décideront du sort de ce médicament sont ceux qui se cachent sous le titre. Les effets secondaires graves liés au traitement — de grade 3 ou supérieur — ont frappé 84,1 % des patientes sous trastuzumab rezetecan, contre 67,9 % sous chimiothérapie, et plus de la moitié des patientes traitées ont eu besoin d'au moins une réduction de dose pour le tolérer. La pneumopathie interstitielle, la complication la plus redoutée de toute cette classe de médicaments, est apparue chez 2,5 % des patientes. Et les données de survie ne sont pas encore matures : au moment de l'analyse, 23,8 % des patientes traitées étaient décédées contre 28,1 % sous chimiothérapie, avec une survie estimée à douze mois de 90,6 % contre 81,4 % — encourageant, mais une analyse descriptive, pas un verdict.

Il y a aussi une comparaison que personne ne devrait faire, et que tout le monde fera. Le médicament établi dans cet espace, le trastuzumab déruxtécan — Enhertu — a obtenu 13,2 mois contre 8,1 avec la chimiothérapie dans son propre essai de phase 3, un risque relatif de 0,62. Sur le papier, le nouveau médicament semble bien meilleur. Mais les deux médicaments n'ont jamais été comparés directement, et l'essai d'Enhertu s'est déroulé contre un bras de contrôle plus fort : ses patientes sous chimiothérapie ont duré 8,1 mois sans progression, contre 6,8 ici. Un bras de contrôle plus faible gonfle l'avantage apparent, donc la lecture honnête est que les deux médicaments fonctionnent bien, et que personne ne sait lequel fonctionne le mieux. Lors du même congrès ESMO, un deuxième conjugué anticorps-médicament chinois, le TQB2102, a publié des chiffres presque identiques — 16,4 mois contre 5,5, risque relatif de 0,29 — ce qui suggère que le chiffre de 16,4 mois en dit autant sur les populations des essais que sur l'un ou l'autre des médicaments.

La suite est une question réglementaire, et les pièces bougent déjà. Le trastuzumab rezetecan est approuvé en Chine pour le cancer du poumon avec mutation HER2 et le cancer colorectal HER2-positif, et Hengrui a fait accepter une indication pour le cancer du sein par l'Administration nationale des produits médicaux de Chine en septembre 2025, avec un examen prioritaire. En septembre de la même année, il a également cédé les droits du médicament hors de Chine à Glenmark — mais en gardant expressément les États-Unis, le Canada, l'Europe et le Japon, ce que ne fait pas une entreprise qui compte rester un acteur national. Mon jugement est que le régulateur chinois approuvera l'indication HER2-low d'ici la fin de 2027, mais c'est un appel beaucoup plus serré que ne le suggèrent les chiffres d'efficacité : les données de survie sont immatures, la facture de toxicité est lourde, et Enhertu sert déjà exactement cette population en Chine, donc le régulateur peut se permettre d'en demander davantage. La vraie histoire, c'est ce que signifie pour le domaine que deux conjugués anticorps-médicament chinois publient des résultats de 16,4 mois la même semaine. L'espace HER2-low est sur le point de devenir encombré, et quand un espace s'encombre, les prix baissent, l'accès s'élargit, et la question cesse d'être de savoir si ces médicaments fonctionnent pour devenir qui peut les recevoir.